Borang Permohonan STIPI Maghfirah
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
-
Step
1
of 7
BUTIR-BUTIR DIRI
NAMA
*
E-MAIL
*
ALAMAT RUMAH
*
Address Line 1
Address Line 2
City
State / Province / Region
Postal Code
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antarctica
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia (Plurinational State of)
Bonaire, Saint Eustatius and Saba
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Bouvet Island
Brazil
British Indian Ocean Territory
Brunei Darussalam
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cabo Verde
Cambodia
Cameroon
Canada
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Congo (Democratic Republic of the)
Cook Islands
Costa Rica
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Côte d'Ivoire
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Eswatini (Kingdom of)
Ethiopia
Falkland Islands (Malvinas)
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Guiana
French Polynesia
French Southern Territories
Gabon
Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Heard Island and McDonald Islands
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran (Islamic Republic of)
Iraq
Ireland (Republic of)
Isle of Man
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Korea (Democratic People's Republic of)
Korea (Republic of)
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Lao People's Democratic Republic
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macao
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia (Federated States of)
Moldova (Republic of)
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
North Macedonia (Republic of)
Northern Mariana Islands
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine (State of)
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Romania
Russian Federation
Rwanda
Réunion
Saint Barthélemy
Saint Helena, Ascension and Tristan da Cunha
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin (French part)
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten (Dutch part)
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
South Africa
South Georgia and the South Sandwich Islands
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard and Jan Mayen
Sweden
Switzerland
Syrian Arab Republic
Taiwan, Republic of China
Tajikistan
Tanzania (United Republic of)
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad and Tobago
Tunisia
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Türkiye
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland
United States Minor Outlying Islands
United States of America
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City State
Venezuela (Bolivarian Republic of)
Vietnam
Virgin Islands (British)
Virgin Islands (U.S.)
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Ã…land Islands
Country
NO. TELEFON (PERSENDIRIAN)
*
NO. TELEFON (RUMAH)
NO. TELEFON (PEJABAT)
NO. KAD PENGENALAN BARU
*
NO. KAD PENGENALAN LAMA
TARIKH LAHIR
*
DD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
/
MM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
/
YYYY
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
TEMPAT LAHIR
*
UMUR
*
JANTINA
*
- SILA PILIH -
LELAKI
PEREMPUAN
KEWARGANEGARAAN
*
- SILA PILIH -
MALAYSIA
BUKAN WARGANEGARA
BANGSA
*
- SILA PILIH -
MELAYU
CINA
INDIA
LAIN-LAIN
AGAMA
*
- SILA PILIH -
ISLAM
BUDDHA
HINDU
KRISTIAN
LAIN-LAIN
TARAF PERKAHWINAN
*
- SILA PILIH -
SUDAH BERKAHWIN
BELUM BERKAHWIN
BERCERAI
Seterusnya
MAKLUMAT TANGGUNGAN KELUARGA
NAMA
UMUR
TALIAN PERSAUDARAAN
PEKERJAAN & TEMPAT
NAMA
UMUR
TALIAN PERSAUDARAAN
PEKERJAAN & TEMPAT
NAMA
UMUR
TALIAN PERSAUDARAAN
PEKERJAAN & TEMPAT
NAMA
UMUR
TALIAN PERSAUDARAAN
PEKERJAAN & TEMPAT
NAMA
UMUR
TALIAN PERSAUDARAAN
PEKERJAAN & TEMPAT
BUTIRAN AHLI KELUARGA JIKA BERLAKU KECEMASAN
SEWAKTU KECEMASAN, SILA HUBUNGI
NAMA
*
HUBUNGAN
*
ALAMAT
*
Address Line 1
Address Line 2
City
State / Province / Region
Postal Code
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antarctica
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia (Plurinational State of)
Bonaire, Saint Eustatius and Saba
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Bouvet Island
Brazil
British Indian Ocean Territory
Brunei Darussalam
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cabo Verde
Cambodia
Cameroon
Canada
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Congo (Democratic Republic of the)
Cook Islands
Costa Rica
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Côte d'Ivoire
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Eswatini (Kingdom of)
Ethiopia
Falkland Islands (Malvinas)
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Guiana
French Polynesia
French Southern Territories
Gabon
Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Heard Island and McDonald Islands
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran (Islamic Republic of)
Iraq
Ireland (Republic of)
Isle of Man
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Korea (Democratic People's Republic of)
Korea (Republic of)
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Lao People's Democratic Republic
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macao
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia (Federated States of)
Moldova (Republic of)
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
North Macedonia (Republic of)
Northern Mariana Islands
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine (State of)
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Romania
Russian Federation
Rwanda
Réunion
Saint Barthélemy
Saint Helena, Ascension and Tristan da Cunha
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin (French part)
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten (Dutch part)
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
South Africa
South Georgia and the South Sandwich Islands
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard and Jan Mayen
Sweden
Switzerland
Syrian Arab Republic
Taiwan, Republic of China
Tajikistan
Tanzania (United Republic of)
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad and Tobago
Tunisia
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Türkiye
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland
United States Minor Outlying Islands
United States of America
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City State
Venezuela (Bolivarian Republic of)
Vietnam
Virgin Islands (British)
Virgin Islands (U.S.)
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Ã…land Islands
Country
PEKERJAAN
*
NO. TELEFON (PERSENDIRIAN)
*
NO. TELEFON (RUMAH)
NO. TELEFON (PEJABAT)
Undur
Seterusnya
PENDIDIKAN
SEKOLAH RENDAH
NAMA SEKOLAH
*
DARI TAHUN
*
HINGGA TAHUN
*
SEKOLAH MENENGAH
NAMA SEKOLAH
*
DARI TAHUN
*
HINGGA TAHUN
*
STPM / STAM / MATRIKULASI / PRA-UNIVERSITI / KOLEJ KEMAHIRAN
NAMA INSTITUSI
*
DARI TAHUN
*
HINGGA TAHUN
*
KOLEJ / UNIVERSITI
NAMA INSTITUSI
KOS PENGAJIAN
DARI TAHUN
HINGGA TAHUN
SIJIL / KURSUS TAMBAHAN
KURSUS LATIHAN KHAS
TEMPOH KURSUS
KEAHLIAN DALAM PERSATUAN (PROFESSIONAL, SOSIAL, SUKAN DLL)
KEAHLIAN DALAM PERSATUAN (PROFESSIONAL, SOSIAL, SUKAN DLL)
BAHASA
BAHASA / DIALEK
SILA JELASKAN
BERTUTUR
SANGAT BAIK
BAIK
KURANG BAIK
MEMBACA
SANGAT BAIK
BAIK
KURANG BAIK
MENULIS
SANGAT BAIK
BAIK
KURANG BAIK
BAHASA / DIALEK
SILA JELASKAN
BERTUTUR
SANGAT BAIK
BAIK
KURANG BAIK
MEMBACA
SANGAT BAIK
BAIK
KURANG BAIK
MENULIS
SANGAT BAIK
BAIK
KURANG BAIK
BAHASA / DIALEK
SILA JELASKAN
BERTUTUR
SANGAT BAIK
BAIK
KURANG BAIK
MEMBACA
SANGAT BAIK
BAIK
KURANG BAIK
MENULIS
SANGAT BAIK
BAIK
KURANG BAIK
BAHASA / DIALEK
SILA JELASKAN
BERTUTUR
SANGAT BAIK
BAIK
KURANG BAIK
MEMBACA
SANGAT BAIK
BAIK
KURANG BAIK
MENULIS
SANGAT BAIK
BAIK
KURANG BAIK
BAHASA / DIALEK
SILA JELASKAN
BERTUTUR
SANGAT BAIK
BAIK
KURANG BAIK
MEMBACA
SANGAT BAIK
BAIK
KURANG BAIK
MENULIS
SANGAT BAIK
BAIK
KURANG BAIK
Undur
Seterusnya
KESIHATAN DAN FIZIKAL
ADAKAH ANDA MEMPUNYAI KECACATAN FIZIKAL?
*
- SILA PILIH -
YA
TIDAK
NYATAKAN
ADAKAH ANDA PERNAH MENGHIDAP PENYAKIT SERIUS SEHINGGA DIMASUKKAN KE HOSPITAL UNTUK RAWATAN DALAM MASA LIMA TAHUN LEPAS?
*
- SILA PILIH -
YA
TIDAK
NYATAKAN
ADAKAH ANDA MENGHIDAPI PENYAKIT YANG MEMERLUKAN RAWATAN BERPANJANGAN (SEPERTI KENCING MANIS, PENYAKIT BUAH PINGGANG, SAKIT JANTUNG, DARAH TINGGI, DLL)
*
- SILA PILIH -
YA
TIDAK
NYATAKAN
ADAKAH ANDA MENGANDUNG KETIKA INI?
*
- SILA PILIH -
YA
TIDAK
NYATAKAN
PERNAHKAH ANDA MENGAMBIL ATAU MENAGIH DADAH?
*
- SILA PILIH -
YA
TIDAK
NYATAKAN
ADAKAH ANDA MENGHIDAP ATAU PERNAH MENGHADAPI MASALAH KESIHATAN MENTAL?
*
- SILA PILIH -
YA
TIDAK
NYATAKAN
ADAKAH ANDA MEROKOK / VAPE / SHISHA?
*
- SILA PILIH -
MEROKOK
VAPE
SHISHA
TIDAK UNTUK KETIGA-TIGA DI ATAS
Undur
Seterusnya
RUJUKAN
NAMA REFERI
PEKERJAAN
ALAMAT
NO. TELEFON
NAMA REFERI
PEKERJAAN
ALAMAT
NO. TELEFON
Undur
Seterusnya
LAMPIRAN & DOKUMEN
GAMBAR PENUH
*
Click or drag a file to this area to upload.
MERANGKUMI SELURUH ANGGOTA BADAN DAN LATAR HENDAKLAH BERWARNA BIRU / PUTIH
SALINAN KAD PENGENALAN YANG DISAHKAN
*
Click or drag a file to this area to upload.
SALINAN SIJIL LAHIR YANG DISAHKAN
*
Click or drag a file to this area to upload.
SALINAN SIJIL PENDIDIKAN (SPM, STPM/STAM, DLL)
*
Click or drag files to this area to upload.
You can upload up to 10 files.
MAXIMUM 10 SALINAN SIJIL BOLEH DIMUAT NAIK DALAM RUANGAN INI
SALINAN PENYATA BANK
*
Click or drag a file to this area to upload.
MUKA SURAT PERTAMA SAHAJA
SALINAN SIJIL BERHENTI SEKOLAH YANG DISAHKAN
*
Click or drag a file to this area to upload.
SALINAN KAD PENGENALAN IBU/BAPA/PENJAGA
*
Click or drag a file to this area to upload.
SIJIL KEMATIAN IBU/BAPA/PENJAGA (JIKA ADA)
Click or drag a file to this area to upload.
Undur
Seterusnya
PENGAKUAN
SAYA MENGAKU BAHAWA SEMUA MAKLUMAT YANG DINYATAKAN ADALAH LENGKAP DAN BENAR. SAYA JUGA MEMAHAMI BAHAWA SEKIRANYA TERDAPAT MAKLUMAT PALSU, TIDAK BENAR ATAU TIDAK LENGKAP, MAKA PIHAK YAYASAN MAGHFIRAH BERHAK MEMBATALKAN PERMOHONAN SAYA.
*
YA, SAYA SETUJU
SAYA TIDAK BERSETUJU
Hantar Maklumat
Kongsikan sumbangan ini melalui media sosial
Assalamualaikum, Selamat Datang!
Info
Pengenalan YM
Carta Organisasi
Rakan Kerjasama
Rakan Media
Laporan YM
Laporan Berimpak
Zakat
YM Podcast
Projek
Teras Pendidikan
Teras Kebajikan
Teras Perubatan
Teras Dakwah
Skuad Kita Bantu
Projek Khas
YM Education
YM EDU
MATAM
SRIIM
Berita Terkini
Pertanyaan
Hubungi Kami
Kerjaya
Permohonan Al-Quran
Borang Permohonan Al-Quran Braille
Borang Permohonan Infaq Al-Quran
Info
Pengenalan YM
Carta Organisasi
Rakan Kerjasama
Rakan Media
Laporan YM
Laporan Berimpak
Zakat
YM Podcast
Projek
Teras Pendidikan
Teras Kebajikan
Teras Perubatan
Teras Dakwah
Skuad Kita Bantu
Projek Khas
YM Education
YM EDU
MATAM
SRIIM
Berita Terkini
Pertanyaan
Hubungi Kami
Kerjaya
Permohonan Al-Quran
Borang Permohonan Al-Quran Braille
Borang Permohonan Infaq Al-Quran
Info
Pengenalan YM
Carta Organisasi
Rakan Kerjasama
Rakan Media
Laporan YM
Laporan Berimpak
Zakat
YM Podcast
Projek
Teras Pendidikan
Teras Kebajikan
Teras Perubatan
Teras Dakwah
Skuad Kita Bantu
Projek Khas
YM Education
YM EDU
MATAM
SRIIM
Berita Terkini
Pertanyaan
Hubungi Kami
Kerjaya
Permohonan Al-Quran
Borang Permohonan Al-Quran Braille
Borang Permohonan Infaq Al-Quran
Info
Pengenalan YM
Carta Organisasi
Rakan Kerjasama
Rakan Media
Laporan YM
Laporan Berimpak
Zakat
YM Podcast
Projek
Teras Pendidikan
Teras Kebajikan
Teras Perubatan
Teras Dakwah
Skuad Kita Bantu
Projek Khas
YM Education
YM EDU
MATAM
SRIIM
Berita Terkini
Pertanyaan
Hubungi Kami
Kerjaya
Permohonan Al-Quran
Borang Permohonan Al-Quran Braille
Borang Permohonan Infaq Al-Quran
